¿Cuál es la triada de la dieta libre de gluten? Seguridad – Calidad y Salud.

El celíaco consume muchos productos elaborados por la industria, que en su caso son dieto-terapia libre de gluten. De hecho difícilmente hace uso de pan fresco o de productos de panadería a menos que tenga tiempo para prepararlos en casa.

A este aspecto, hay que añadir otro factor: la dieta mediterránea, es decir nuestra dieta cotidiana proporciona una ingesta diaria de cereales y derivados (alrededor de 55-60% de las calorías diarias) y varias veces al día. A partir de desayuno con pan o galletas o pastel o bizcochos para el almuerzo (un plato de fideos, arroz o emparedado) hasta la cena en la que por lo general siempre se hace uso de pan y / o sustitutos del pan.

Miremos más de cerca entonces, estos productos sin gluten. Hasta ahora la atención se centró en garantizar al celíaco la Seguridad, es decir un producto sin gluten. Sólo a través del Reglamento CE Nº 41/2009 se ha llegado a una conclusión definitiva y uniforme en todos los países. Gluten Free identifica un producto que es naturalmente libre de gluten o bien un producto hecho sin gluten en el que el umbral llega a 20 ppm, que es de 20 mg por kilogramo de producto acabado. Además de estos productos hay también en el mercado europeo aquellos indicados como very low gluten, es decir, con una cantidad de gluten entre 21-100 ppm. Estos productos no los encontramos en Italia en cuanto acogiéndose al Reglamento de la UE, Italia ha elaborado una enmienda que establece que únicamente los productos de 20 ppm están incluidos en el Prontuario de los alimentos ya que son seguros para los enfermos celíacos.

¿Por qué esta diferencia? Justamente porque en Europa es distinto el consumo de cereales y derivados, y por lo tanto la ingestión de gluten. Recordemos que el celíaco puede consumir hasta 10 mg/día de gluten. Hagamos un ejemplo para entender mejor ….. El italiano medio come 200 gramos de pasta. Si se trata de una pasta sin gluten de 20 ppm tomará alrededor de 4 mg de gluten. Un sueco come 50 gramos de pasta. Si se trata de una pasta de 100 ppm en promedio, tomará 5 mg de gluten. Esto explica por qué en el norte de Europa también se puede aceptar un umbral más alto.

Lograda la Seguridad es bueno para pensar en la Calidad. Un término muy usado y tal vez a menudo mal utilizado. La calidad de un alimento es
- Calidad higiénico-sanitaria – un requisito previo junto con la seguridad
- Calidad organoléptica -sensorial – el producto debe tener una buen perfume, aroma, sabor, consistencia, crocantes y paladeable.
- Calidad tecnológica y comercial – el producto debe tener un envase práctico y cómodo, y una buena conservación … ..
- Calidad ambiental – es una atención que recientemente el consumidor tiene y está dirigida a la salud y al bienestar de los animales y a la salud de las plantas que entrar en el producto.
Y finalmente – no ciertamente por importancia,
- Calidad nutricional – el producto debe tener una buena composición y nutrientes importantes para mantener el buen estado de salud.
En los últimos años casi no se puede negar que las empresas del sector han tratado de responder a los primeros requisitos de calidad!

En el mercado hoy en día hay alrededor de 13.000 productos de los cuales 740 productos con marca Spiga Barrata, 1950 producido con Autorización Ministerial y alrededor de 10310 productos añadidos en Prontuario AIC. Productos diversificados en las numerosas categorías de mercado (galletas, pan, pasta, bocadillos salados, dulces …). Estos productos también satisfacen las diversas necesidades del celiaco en la casa y fuera, por ejemplo, las mono-porciones, comidas preparadas, eat&go, y otros.

Y… ¿en todo esto la calidad nutricional está? ¿Y la salud? Son preguntas desafiantes e interesantes a las que responderé en brevedad!

Hace tiempo que ya no hablamos de la dieta libre de gluten y de sus múltiples facetas. Últimamente, sin embargo a menudo me he encontrado en varios ámbitos: escuelas, conferencias, media tutorial hasta en el Senado – para hablar de los aspectos psico-nutricional de la alimentación del celíaco. Es un discurso complejo y entonces iniciemos con la primera parte!

En la actualidad los celíacos diagnosticados son 85-90000, mientras que alrededor de 500.000 son los que no saben que lo son, de hecho la incidencia es de 1:100 individuos. Hasta la fecha la única terapia sigue siendo la dieta libre de gluten a menudo asociada a los conceptos de “renuncia“, “discriminación” y “privación“. La dieta, término derivado del griego significa mucho más: dieta equilibrada y estilo de vida saludable. La dieta sin gluten es por lo tanto una forma de vida.

Sus principales características son las de ser sin gluten, necesaria, única, para siempre e imprescindible. Por encima de todo, es esencial para restaurar un estado psico-nutricional que al momento del diagnóstico se ve alterado en función de la longitud del tracto gastrointestinal implicado en la inflamación que conduce a daño de la mucosa, en función del grado de mala absorción y en función del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad celíaca. Se va desde las deficiencias en la aportación de calorías y proteínas a las de minerales (hierro, calcio, magnesio, zinc) a aquellas de vitaminas hidro-solubles y de ácido fólico, niacina y riboflavina. La imagen puede ser ampliada en función del tiempo sin un diagnóstico y de la gravedad del daño de la mucosa, incluyendo la deficiencia en la carga de carbohidratos, de las grasas, de las vitaminas liposolubles (vitamina K, D, A y E) hasta incluir una intolerancia a la lactosa secundaria. Sabemos de hecho que el complejo de lactosa se encuentra principalmente en las vellosidades intestinales, que son aplanan hasta desaparecer en el enfermo celíaco. La mucosa se transforma de un frondoso bosque con árboles altos (vellosidades sanos) a un desierto (vellosidades aplanadas y ausentes).

¿Por qué hablar de estado psico-nutricional? ¿Por qué sería un gran error considerar solamente el aspecto nutricional de la enfermedad celíaca. Los alimentos no son sólo un medio para satisfacer las necesidades de energía y por lo tanto dar una respuesta al hambre, pero la comida está imbuido de numerosos significados antropológicos. Frente a la diagnosis a menudo el celíaco presenta también un estado “psycho” alterado. Tiene rabia, miedo, ansiedad y tristeza.

Así pues resulta crucial estimular una conducta alimenticia activa, consciente y no casual para aplicar una dieta equilibrada sin gluten con el fin de salvaguardar la salud del sujeto, entendido como un estado de bienestar psico-físico y no solo ausencia de la enfermedad.

La dieta se convierte así en la terapia, ya que permite la regresión de los síntomas (por lo general dentro de 2 semanas) y la desaparición de las anomalías serológicas (tiempos que van de 6 a 12 meses) e histológicas (hasta dos años), pero se convierte también en un instrumento de prevención secundaria. De hecho hay una reanudación del crecimiento y el desarrollo en la infancia y se previenen las enfermedades asociadas con la enfermedad celíaca en la edad adulta.

Todos estamos de acuerdo en que un estilo de vida saludable requiere la eliminación de los compartimentos en riesgo. Y bien:
- realizar actividad física todos los días (son suficiente 30 minutos al día de caminar!)
- beber agua (por lo menos 8-10 vasos al día);
- no fumar;
- beber vino con moderación (1 vaso para las mujeres y 2 hombres).

Al celíaco se le pide de agregar un nuevo punto: prestar atención a la contaminación de gluten tanto en casa como fuera. Para los productos dieto-terapéuticos el límite en Italia se ha fijado en 20 ppm (20 mg/kg de producto acabado). Si nos encontramos dentro del ámbito de la Comunidad Europea encontramos también los productos llamados “very low gluten” es decir 21-100 ppm.

En cambio comer sin gluten correctamente de una forma equilibrada, moderada y variada ¿qué significa? ¿Que se aconseja?
Bueno, ciertamente el celíaco puede utilizar todos los productos frescos, naturalmente sin gluten mientras debe recurrir a los productos dieto terapéuticos trasformados por la industria para pan, pastas, galletas y bizcochos salados y dulces.

Justamente en estos últimos centraremos nuestra atención en el siguiente episodio. ¿Cuáles son los retos que las industrias han aceptado y superado en los últimos años para garantizar al celíaco productos sin gluten? ¿Cuáles son los retos del futuro?

La avena – avena sativa – llamada comúnmente biada, es un genero de planta de la familia de las Gramináceos. Cerca de 50 son las especies que le pertenecen.

De la avena se puede utilizar todo:
- las cariópsides (granos) -como tales o trasformadas- son destinadas a la alimentación humana y/o animal (sobretodo de los caballos como grano – biada – o también como paja);
- las plantas verdes como heno, almacenadas en los silos y utilizadas como forraje;
- las plantas desecadas constituyen un optimo material para lecho de las bestias.

Según datos de la FAO su cultivo en los últimos 30 años ha sufrido en Italia, una drástica reducción y por lo tanto se cultiva solo en Puglia, Basilicata y Lazio. También a nivel mundial hubo una inflexión pero Rusia, Canadá, los Estados Unidos y Alemania continúan siendo los mayores productores mundiales, seguidos por Suecia y Dinamarca.

¿Por qué esta disminución? Probablemente porque su cultivo estuvo sustituido por otras mas productivas, con una mayor disponibilidad de variedad y sobretodo mas adaptable a las diferentes condiciones climáticas. Cebada, maíz y trigo son los principales cereales que han sustituido a la avena.

¿Por que hay que comer avena? ¿Es importante para el celiaco utilizar este “nuevo” cereal? Es seguramente importante introducir en la alimentación del celiaco este cereal sea como tal o como materia prima para la producción de alimentos gluten-free. Su valor es doble de hecho da la posibilidad de alargar el grupo de los cereales permitidos garantizando una variada alimentación y además tiene una peculiar composición en nutrientes (proteínas, grasas, carbohidratos, fibra alimenticia, vitaminas y minerales) que juegan un rol importante en diversas funciones del organismo.

Al recolectarlos los granos de avena están envueltos por un tegumento caracterizado por una baja digestibilidad porque son ricos en fibra. Las modalidades de preparación varían:
- los granos pueden ser utilizados como el arroz;
- los copos (obtenidos de la cocción a vapor de los granos y sucesivamente aplastados)- pueden ser utilizados crudos, en la leche, o también cocidos, para preparar dulces;
- la harina puede utilizarse para panificación o preparar otros productos de horno (1).

Hablemos de sus valores nutricionales!
La avena, respecto a otros cereales (maíz, uno de los mas utilizados en la dieta gluten-free), esta caracterizada por una buena cantidad de proteínas (16.89g vs 9.20g); de fibra alimenticia (10.6g vs 2.0g) y de carbohidratos (55.67g vs 75.10g). Por el contrario peca en el aporte de grasas (6.90g vs 3.80g).

Es de notar también:
- que la avena junto a la leche materna, a las semillas de las borrajas, al aceite de grosella es uno de los pocos alimentos en grado de suministrar el ácido gamma linolenico, uno de los ácidos grasos esenciales (3);
- que la avena – como también el amaranto – tiene un buen contenido de lisina, en general casi ausente en la mayor parte de los cereales y por lo tanto considerado limitante (porque esta presente en concentraciones mas bajas y entonces limita la síntesis proteica);
- que la avena es rica de avenina, compuesto que desarrolla diversas funciones en el organismo humano y en particular estimula las hormonas de la tiroides;
- que la avena es notable por su valido contenido de acido pantotenico, tiamina, calcio y hierro (4).

Pero…. ¡La avenina NO va de acuerdo con la celiaquia!
Hasta hace algunos años se retenía que la avena era prohibida al celiaco justamente por la presencia de avenina, fracción prolaminica. Los actuales conocimientos indican, en cambio, que la avenina, no obstante las semejanzas estructurales con las prolaminas toxicas, parece ser bien tolerada por los celiacos. La explicación podría residir en el menor contenido de prolina de la avenina y en el hecho de que las prolaminas constituyen solo el 5-10% de las proteínas de la avena respecto al 50% del trigo (5). Aquí el estado del estudio en acto sobre la avena.

Por ultimo no es de despreciar que la avena tiene un característico sabor dulce, entonces desde un punto de vista organoléptico resulta ser un cereal agradable. Es de hecho apta para la preparación de entradas pero también para óptimos dulces. Se pueden preparar simpáticas y gustosas recetas como filetes de trucha a la avena, soufflè de queso, amarettis y semifríos a la avena.

En breve miraremos la relación entre su peculiar composición química y los efectos positivos sobre la salud.

Peter Green – director del Celiac Disease Center della Columbia University – sostiene que no existe ninguna prueba científica de que la dieta gluten free pueda ayudar en otros casos.

Alessio Fasano – gastroenterólogo pediatra de la University del Maryland – agrega: “estos son los hechos: la celiaquia está presente en cerca del 1% de la población. Aún admitiendo que en los niños autísticos ataque el doble, estamos al máximo en un 2%. ¿Donde esta la base científica para una intervención masiva como aquella que algunos piden? En los diabéticos la celiaquia esta al 10%, en las personas con síndrome de Down esta al 10%:¿ que deberían decir entonces ellos?“

Karen Springen en un reciente articulo del semanal Newsweek denuncia que el mercado gluten-free americano factura cerca de 2 millones de dolares/año. ¿Como puede ser? Tal vez cuestiones de business y maniobras de charlatanes, llevan a un grande y creciente consumo de productos sin gluten. Solo el celiaco debe comer productos privados de gluten y esta mezcla proteica no es ciertamente el peligro publico numero uno!

La versión completa del texto.

Estomatitis aftosa y ulcera aftosa, si la herida es múltiple o crónica, son las definiciones mas correctas de la dolorosa ulcera en el interior de la boca debida a una rotura de la mucosa. Causa de las aftas son el estrés, traumas, carencia de hierro, folato, zinc y vitamina B12. En general sujetos afectados por la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y/o síndrome de Reiter, están comúnmente más golpeados.

Un reciente estudio ha señaló que las aftas periódicas pueden ser consideradas un indicador de riesgo para la enfermedad celiaca.

La primera relación anual estuvo trasmitida – como fue previsto por la Ley 123 – el 4 de agosto 2008 en la Cámara de Diputados y en el Senado de la Republica. Representa la síntesis de los datos sobre la enfermedad celiaca y contiene todas las actualizaciones sobre el estado de los conocimientos y de las nuevas adquisiciones científicas en tema de celiaquia con particular referencia a los problemas concernientes a la diagnosis precoz y el monitoreo de las complicaciones relacionadas con ella.

Ahora cada año las Regiones y las Provincias Autónomas proveerán al Ministerio del Trabajo, de la Salud y de las Políticas Sociales los datos provenientes del territorio referidos a los celíacos, los comedores escolares, hospitalarios y públicos presentes en el territorio y los módulos informativos sobre la enfermedad celíaca activados por la formación y la actualización profesional de restauradores y hoteleros.

¿La organización del encuentro? Discutible… desde las 9.00 a las 17.30 sin refrigerio ni mucho menos almuerzo y… está de más agregar, que de alguna cosa gluten-free no había ni siquiera la sombra. Tal vez esfumado también el objetivo de formar a los formadores, pero esto deberá ser rediscutido!

Al informe del Prof. Catassi, que ha presentado la celiaquía aclarando algunos fundamentales aspectos, siguió mi intervención sobre la dieta. A Gabriella Riganelli – presidente AICMarche – el deber de presentar la Asociación y por último Giordano Giostra dió algunas sugerencias para redactar un plan H.A.C.C.P. específico para los sin gluten para la restauración colectiva.

Pero el H.A.C.C.P. es decir Hazard Analysis Critical Control Point ¿no es un método de autocontrol para contaminantes microbiológicos, químicos y físicos? ¿Y el gluten qué es de estos? ¿No es mejor hablar de normas de buena praxis higiénica?

Esperamos que todo se retome y actualice pronto.

El Documento elaborado es completo: desde las premisas, a las formas clínicas, a los cuadros clínicos. Desde el registro del diagnostico al monitoreo, hasta las complicaciones de la enfermedad celiaca (1).

¡Queridos médicos no tienen más escapatoria! Ahora han sido elaboradas las Líneas Guía para garantizar un correcto diagnostico y sobre todo un seguimiento homogéneo – uniforme – igual sobre todo el territorio nacional.

¡Este es el material presentado! El estado nutricional del sujeto celiaco cambia en el tiempo. De una malnutrición por defecto en el momento del diagnóstico, se pasa a una malnutrición por exceso en la dieta gluten-free a largo plazo.

Las carencias se verifican a cargo de los micro nutrientes como vitaminas, minerales, fibra alimenticias y fitocompuestos.

El correcto uso de cereales permitidos y de todos los alimentos de origen animal y vegetal, naturalmente privados de gluten, permiten el restablecimiento de las buenas condiciones de salud y la normalización de los valores de vitaminas (vitamina grupo B), minerales (calcio, hierro, zinc….). El abuso de alimentos dietoterápico, ricos de azúcares simples, de grasas saturadas, grasas hidrogenadas y sal predisponen a patologías crónicas-degenerativas como la obesidad, patologías cardiovasculares, hipertensión, neoplasia.

Es importante entonces una correcta gestión de la celiaquia, desde la dieta al seguimiento.

Les puedo asegurar que todo aquello que han dicho los medios poco corresponde aquello que se ha discutido en el bellísimo Congreso de Génova.

Desde el inicio he reportado todas las novedades sobre las nuevas terapias alternativas a la dieta sin gluten (1). La píldora -formulada con el principio activo AT1001- no será resolutoria porque podrá ser utilizada solo ocasionalmente como “red de seguridad”. No nos olvidemos que el AT1001 está en grado de modificar la permeabilidad intestinal con el objetivo de no hacer llegar gluten a la lámina propia del intestino y desencadenar la típica reacción inmunitaria.

La utilidad de la píldora es doble: evitar peligros de contaminación y poder comer tranquilamente aun cuando estemos seguros de que la comida sea gluten-free.

Estas consideraciones sirven tanto para los celíacos como para no fomentar algunas voces tipo: las Empresas del sin gluten bloquean la investigación porque temen el cierre del mercado o también AIC no difunde las noticias porque teme el fin de grandes intereses económicos u otros más…. No hai nada de cierto. Nadie bloquea nada y nadie esconde nada.

Lo importante es estar en paz con la diagnosis de celiaquía y en consecuencia con la dieta sin gluten. La mayor parte de las patologías se curan con fármacos (muchas veces sintéticos, o sea, obtenidos en laboratorio por medios químicos, potencialmente entonces con efectos colaterales) mientras la terapia de la celiaquía está constituida por alimentos.

Todo esto no debe llevar jamás a bajar la guardia sobre la investigación en el campo médico, agromónico, tecnológico, inmunológico…..

Hoy gracias a la colaboración de Vanessa Maltin- Director of Programming & Communications – está disponible el material del primer seminario.

Gluten in Medications es el título del encuentro al cual han participado Daniel Leffler, Priti N. Patel (Clinical Professor St. Jhons University College of Pharmacy) y Gerald McEvoy (ASHP Vice President Drug Information).